Nieuwe patiënt? Meld je hier aan!

 

Graag ontvangen wij onderstaande informatie zodat wij een dossier voor u kunnen opmaken voor uw eerste bezoek aan onze praktijk.

Naam *
Naam
Geslacht *
en eventueel busnummer
inclusief landcode
U wenst patiënt te worden in *
U kan deze terugvinden achteraan uw identiteitskaart, links bovenaan.
Gebruikt u medicatie of bloedverdunners? *
Heeft u allergieën? *
Rookt u? *
Bent u zwanger of heeft u een zwangerschapswens? *
Heeft u een bijkomende tandverzekering? *
Dentaliaplus, DKV, ...
Bepaalde dagen of tijdstippen die u het beste uitkomen?
U bent akkoord dat wij ook met u communiceren via sms en/of e-mail? *
Door dit formulier te verzenden verklaart u tevens kennis te hebben genomen met ons huishoudelijk reglement. *